FICHA DE INSCRIÇÃO CAFEICULTOR: é importante assinalar, ao final da ficha, se sua amostra deverá participar ou não do 28º Prêmio. E não esqueça de assinar. DADOS DO PRODUTOR/EMPRESA Nome: CPF: CEP: Fone: Celular: E-mail: Endereço Correspondência Produtor: Cidade: Estado: DADOS DA FAZENDA Nome Fazenda: Inscrição Estadual: Nº de Matrícula de Imóveis: Endereço: Cidade: Estado: CEP: Região Espírito Santo Cerrado Mineiro Chapada de Minas Matas de Minas Sul de Minas Região Centro-Oeste Região Norte/Nordeste Região Sul Rio de Janeiro São Paulo DADOS DA AMOSTRA Data de envio da amostra: Número do lote: Quantidade de sacas: Variedade que compõe o lote: Método de preparo do lote: DADOS DO CLASSIFICADOR / AGENTE ( CASO SEJA UTILIZADO ) Nome: CPF: CEP: Endereço: Cidade: Estado: Fone: Celular: E-mail: Empresa onde trabalha: 28º PRÊMIO ERNESTO ILLY DE QUALIDADE SUSTENTÁVEL DO CAFÉ PARA “ESPRESSO” PRÊMIO NACIONAL - PRÊMIO REGIONAL Sim, tenho interesse em inscrever esta amostra no 28º Prêmio. Não tenho interesse em inscrever esta amostra no 28º Prêmio. Declaro que li e concordo com os termos do regulamento do 28º PRÊMIO ERNESTO ILLY DE QUALIDADE SUSTENTÁVEL DO CAFÉ PARA “ESPRESSO”. Caso minha amostra seja aprovada, comprometome a preparar o lote, correspondente à amostra de no mínimo 80 (oitenta) sacas e no máximo 1.000 (mil) sacas, bem como colocá-las, no prazo máximo de 20 dias após a data do encerramento das inscrições para amostras inscritas no último dia (caso ainda não o tenha preparado e vendido), nos armazéns indicados pela Experimental (Leme ou São Sebastião do Paraíso). Como condição da presente inscrição, declaro que cumpro a legislação ambiental e trabalhista e que não utilizo trabalho escravo ou infantil. Autorizo, ainda, o uso de meu nome, imagem e som de voz na comunicação e divulgação da Experimental, illycaffè e do Prêmio, sem qualquer ônus para as empresas ou seus contratados. OBSERVAÇÕES: 1) O formulário acima, devidamente preenchido, resultará na prioridade da análise da amostra. 2) A presente fi cha deve ser devidamente assinada pelo produtor de café. 3) O produtor se responsabiliza pela veracidade de todas as informações prestadas. 4) O proprietário (produtor de café) pode inscrever várias amostras, mas somente a melhor selecionada pela Comissão Julgadora concorrerá ao Prêmio‚ mesmo que o produtor tenha mais de uma propriedade. Havendo um ou mais sócios na propriedade, a(s) amostra(s) inscrita(s) deve(m) ser feita(s) no CPF/NOME do responsável na receita estadual. 5) A mesma amostra inscrita será analisada e concorrerá ao Prêmio Nacional e ao Prêmio Regional. 6) O Regulamento do Prêmio será enviado juntamente com esta ficha. Estará disponível também no site www.clubeilly.com.br _________________________________________________________________ ASSINATURA DO CAFEICULTOR PROPRIETÁRIO A falta de assinatura do Proprietário ou dos dados que identifiquem o produtor, a propriedade, a amostra, a quantidade de sacas, além do seu endereço, telefone e e-mail, implicará no cancelamento desta inscrição.
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